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乳腺癌普查的国内外进展

发表日期:2006-09-05 来源:乳腺外科 作者:吕大鹏 本页责编:原驰
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  乳腺癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤。在美国,约12%的女性会在有生之年患乳腺癌,即每8位女性中会有1例患乳腺癌(1)。随着我国人民生活水平的不断提高,乳腺癌的发病率也呈逐年上升的趋势,年增长率达到2%,在城市,乳腺癌已成为女性最常见的恶性肿瘤。因此乳腺癌的预防极为重要。

  乳腺癌的预防分为3级,一级预防即病因预防相对较难做到;三级预防多数为进展期病例的治疗,治愈率相对较低;二级预防即筛查或普查是延长乳腺癌存活时间的有效方法。在世界范围内,乳腺癌的普查最早开展于20世纪60年代,我国部分地区也有开展。现将乳腺癌普查的国内外进展做一介绍。

  1 乳腺癌普查的历史回顾
  早在20世纪60年代,美国纽约市开始实施健康保险计划(health insurance plan, HIP),该计划对60,696位年龄在40~64岁之间的女性进行乳腺癌普查(2)。同时设有同等数目的对照组人群。经过18年的观察,结果显示,对照组中有163例女性死于乳腺癌,而普查组为126例,病死率减少了23%,具有统计学意义。从而证明乳腺癌普查是降低乳腺癌病死率的行之有效的方法。更大的乳腺癌普查计划开始于20世纪70年代(3,4),美国国立癌症研究院(NCI)和美国癌症协会(ACS)组织了29个肿瘤中心,对283,222例年龄在35岁以上的女性实施乳腺癌检测证实工程(breast cancer detection demonstration project, BCDDP)。结果发现4,275例乳腺癌,发现乳腺癌病灶4,485个,其中早期癌灶3,557个,这些早期癌灶中有42%为临床隐匿性,仅靠乳腺X线摄影检出。

  与此同时,北美与欧洲的许多国家也相继开展了全国范围的乳腺癌普查计划或乳腺癌筛查工程(5)。在加拿大,NBSS1和NSBB2两项工程共对44,925例女性进行了乳腺癌普查;在瑞典,有3项乳腺癌普查工程,受检人数为97,662人;在爱丁堡,有23,226例女性受检。上述资料结果显示,普查组发现的乳腺癌的死亡率比对照组减少3%~32%。

  2 乳腺癌普查的方法
  乳腺癌普查的方法有很多,主要有乳房自查,临床乳腺检查,乳房X线摄影,乳腺超声检查,乳腺近红外线扫描检查,乳腺CT检查,乳腺磁共振检查,乳管内视镜检查和乳腺组织活检病理学检查等。目前比较公认可行的方法主要介绍如下。

  2.1 乳房自查(self-examination, SE)(6) 从理论上来讲,定期进行乳房自我检查是早期发现乳腺癌的有效方法,但是条件是教会广大女性如何正确地检查自己的乳房,如何发现病灶,认识病灶。目前的多数研究结果显示,乳房自查并不能降低乳腺癌的死亡率。有一组上海的试验显示,乳房自查组与对照组相比(均不做X线照相),5年后两组的乳腺癌病例数和死亡数相当,而乳房自查组的乳腺活检率却增加了2倍。

  2.2 临床乳腺检查(clinical breast examination, CBE)(7) 如同任何其它部位的体检一样,临床乳腺检查既可以用作普查(检查无症状的女性有无乳腺癌),也可以用作诊断(评价异常乳腺,排除乳腺癌),由专业医生来检查。目前多数研究显示,CBE联合乳腺X线摄片是较好的乳腺癌普查的方法。

  在HIP的初期,其中多数的乳腺癌是由CBE发现的。HIP试验中10年后乳腺癌病死率下降29%。该结果与瑞典单独应用乳房X线检查的试验结果相似(病死率下降30%)。两种普查方法死亡率下降幅度相似的结果提示,仔细进行CBE是十分有效的。有研究显示,乳房X线检查遗漏但为CBE发现的乳腺癌的比例为5.5%~29%。在一组25岁以下年轻女性的研究报道中,23%的乳腺癌在X线片上并无阳性表现。

  从目前的研究来看,单用CBE作为普查发现早期乳腺癌的比例仍较低,很难降低乳腺癌的病死率。我们建议CBE应规范化以便发现更多的早期乳腺癌。采用3-3法检查乳腺,病人平卧位,检查者用中间3个手指的指腹对乳腺进行竖条方向环状运动触摸,每一区域进行3种不同压力的检查,每一侧乳房至少检查3min。

  2.3 乳房X线摄影(8,9) 大量资料表明,实施乳房X线检查是迄今为止发现乳腺早期肿瘤的最重要的有效手段。乳房X线普查可以检出临床隐匿乳腺癌和微小癌。Sickles等在300例经X线检查发现的临床“阴性”的乳腺癌病例中,28%为原位癌,7%肿瘤直径<5mm,仅有2%的肿瘤直径>20mm。一般认为,X线普查比临床早发现乳腺癌2.5~3.5年。

  普查对象的选择和检查的间隔时间:一般认为,40岁(有人认为35岁)以上的女性应进行定期的乳房X线普查。有几种特殊情况也应列入X线普查:(1)临床或自检发现乳腺有异常时,包括局部增厚、结节、乳头溢液等,或乳房较大,临床触诊不满意时。(2)30岁以上女性而有母系乳腺癌家族史时。(3)曾患乳腺良性病变或对侧乳腺癌患者。每次普查的时间间隔多长为合适,尚无统一意见。目前多数人认为1.5年较合适,对高危人群定为1年。

  早期乳腺癌的X线表现主要有结节影、微小钙化和局部乳腺结构紊乱。恶性结节影多呈分叶状、边缘模糊或毛刺状;恶性钙化多呈直径<0.5mm的沙粒样,簇状分布(>5个/cm3),或为长的小杆状钙化;乳腺结构紊乱指不对称的密度增高影。

  2.4 乳腺超声波检查(10) 高频超声波检查目前正逐渐成为乳腺癌早期诊断的主要辅助手段。主要有如下优点:(1)没有放射性损伤,对年轻的女性更为适宜;(2)在鉴别实性肿块和囊性肿块方面有明显的优势,超声波检查可以发现2mm大小的囊肿;(3)可以辅助X线检查对致密型乳腺进行排查;(4)定位准确,显示乳腺层次清晰;(5)能够探测腋窝和锁骨上淋巴结情况;(6)超声波检查具有经济、简便、无痛苦无损伤的特点。因此超声波检查已逐渐成为早期乳腺癌的主要辅助诊断手段。

  2.5 乳房近红外线扫描检查 近红外线扫描检查的原理是:投射光穿过乳房时如遇到强吸光区域,投射光会出现明显衰减,投射到皮肤上即形成异常灰影。当出现高代谢病灶时,病灶区域血流量上升,血红蛋白聚集即会出现异常灰影及血管异常影像。乳腺癌绝大多数是高代谢病灶,因此容易出现异常红外线图像。该检查对人体无任何损伤,直观性好,价廉等优点。但是阳性率较低,同时受干扰因素较多,如肿块在乳房边缘部位、肿块紧贴胸壁、肿块较小或乳房过小均使探头无法深入块影部位而致漏诊。

  2.6 乳管内视镜检查 对于乳头溢液而无肿块的乳管内微小病变,进行细胞学涂片检查是目前临床上最常用的方法,方便易行,但是其阳性率较低。乳腺导管造影对于确定病变位置可提供帮助,有可能发现局限在导管内的微小病变。光导纤维乳管内视镜检查是目前检查乳头溢液的最佳选择手段。方法简便、痛苦小、影像清晰和定位准确。不但可以活检诊断,同时又可以进行治疗。

  2.7 乳腺组织活检病理学检查 对于上述检查发现的可疑病灶,须进一步检查已明确诊断,必须获取可疑病变的组织,在显微镜下做出明确诊断。

  (1)细针穿刺细胞学检查(FNA):FNA检查简单易行,但有检阳性和假阴性的问题,须有经验的细胞病理学家来诊断。

  (2)穿刺组织学检查(CBE):CBE检查明显优于FNA检查,因为活检取得的是组织条,明显区别于细胞学检查的不足之处。不但能够定性诊断,还能进行免疫组化检测,明确病变的组织分型,为进一步治疗提供各种肿瘤生物学信息。

  (3)导丝定位外科切除活检:对于CBE检查不到的病灶,在X线下或在超声下进行导丝置入定位,然后行开放外科手术的方法切除可疑病灶进行病理学检查。该方法可以对微小病灶进行确诊。

 

 

 

 

  3 新的普查技术
  3.1 CT CT检查既可以显示肿瘤的形态学特征,又可以反映肿瘤的血液动力学特点,有助于良恶性肿瘤的鉴别诊断。但是由于CT检查不能显示病变内的钙化,特别是早期乳腺癌所伴有的微小钙化,同时由于CT检查的照射剂量大、检查费用高以及应用对比剂带来的副反应,所以不宜将它作为一种常规的早期乳腺癌筛查工具,而只是用于一种重要的辅助检查方法。

  3.2 磁共振检查(MR)(11,12) 乳腺MR检查不受乳腺密度的影响,对发现乳腺病变具有较高的敏感性。乳腺MR检查在国外已广泛应用于临床。该方法的准确性高,敏感性强,而且无损伤。目前MR检查的目的性已明确:(1)早期乳腺癌的诊断(特别是小于2cm的病灶);(2)鉴别良恶性病变;(3)观察乳腺癌的浸润情况。特别适用于那些被其它影像学检查方法遗漏掉的微小异常病灶。因此,MR是乳腺癌普查的最为理想的方法,由于价格昂贵,目前难以普及。因此有人建议,MR应为乳腺癌高危人群的筛查手段。

  3.3 BRCA1和BRCA2(13~15) 近年来确定的BRCA1和BRCA2基因突变与遗传性乳腺癌密切有关。据估计,大约有5%~10%的乳腺癌为这些基因突变所致,因此突变基因的携带者发生癌变的机率较高。由于我们可以进行突变基因检侧,因此可以对突变基因携带者进行乳腺癌监测。有BRCA1突变基因的女性在30岁时发生乳腺癌的风险为3.2%,40岁时为19.1%,50岁时为50.8%,60岁时为74.2%,70岁时为85%。已患乳腺癌的女性,在70岁时对侧乳腺发生癌变的风险为64%。有BRCA2突变基因的女性患乳腺癌的风险性与BRCA1女性携带者相似。有研究显示,BRCA1和BRCA2基因的突变显着提高发生乳腺癌的风险性,一生中患乳腺癌的风险性为50%~80%。因此要加强对这些女性的健康教育和监测。

  3.4 新的细胞学诊断方法和血液检测 主要有流式细胞术、自动图像分析、体外基因扩增技术和细胞凋亡与增值等。最近,有研究人员已在乳腺癌女性的血液中发现核基质蛋白(NMP)的存在,在这些基质蛋白中选择了NMP66作为进一步的研究,通过质谱仪检测显示NMP66对乳腺癌具有特异性。

  4 我国乳腺癌普查现状
  我国乳腺癌普查最早开展于1987年,徐光炜等对北京的106,385人次女性进行了乳腺普查,检测时间为3年,检出乳腺癌87例(82/10万)。同时,天津对市区内的近100万人口的普查,发现乳腺癌470例,5年生存率达到75.5%。随后在全国各地也陆续开展了乳腺癌普查,对发现早期乳腺癌和早期治疗起到了积极的作用。但普遍存在普查方法不规范,普查技术落后,以及缺乏长期普查计划和随访的资料。

  2005年4月,由中国抗癌协会发起和美国癌症协会提供技术支持的《全国百万妇女乳腺普查工程》正是在中国启动。该项工程计划在6年内对全国的100万女性进行4次规范性乳腺普查,以期发现中国女性乳腺癌的流行病学特征,为更好地在中国开展乳腺癌普查提供重要可靠的资料。

  5 存在的问题,不确定因素及争论(16~18)
  5.1 假阳性和假阴性结果 乳腺X线普查首次后,约有10%左右的回叫率(recall),如果经过10次乳腺X线普查,每一女性的假阳性结果可达49%,其中40~49岁为56%、>50岁为47%。假阳性结果可导致焦虑以及不必要的手术。在BCDDP的试验中,有19%的癌灶在普查时没有被检出而被漏诊。

  5.2 过度诊断 过度诊断是指组织学诊断为导管内癌或浸润性导管癌,而其临床上却未发生肿瘤,如大部分的导管原位癌(DCIS)在女性终生中不发展成为浸润性癌,故这部分经X线普查出的DICS常常治疗过度。

  5.3 放射线损害 在乳腺X线普查中,很多人都关心辐射致癌的问题。有证据表明,当乳腺接受中等到大剂量照射时,患乳腺癌的风险性确实有所增加。但是,对于小剂量的照射是否有致癌的可能目前尚难已确定。近年的钼靶照射乳腺拍2个投照位时,乳房受到的放射剂量是2~4mGy(0.2~0.3rad),剂量相当小。另外,开始X线普查的年龄适当延后也会减少致癌风险性。

  5.4 其它 普查开始的时间;普查间隔的时间和间隔期癌的问题;过度诊断所致过度治疗导致的放射性损伤的问题等等。

 

 

 

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