首都医科大学附属北京世纪坛医院
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妇科疾病介入治疗

发表日期:2006-09-14 来源:介入治疗科 作者:刘福全 本页责编:原驰
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  一.子宫肌瘤 已治疗690余例
  1.概述
  子宫肌瘤亦称子宫平滑肌瘤,是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤,好发于中年妇女,发病率约为35%~45%,有症状患者可致月经量增多,伴有血块,月经周期延长,阴道出血,合并感染溃疡,不孕症,尿频,尿急,甚至出现尿潴留,贫血骶腰部疼痛,极少患者可致癌变。

  2.常见的临床表现
  阴道出血、乳房胀痛、小腹部隐痛、临近器官的压迫症状、白带增多、不孕、肛门下坠感、月经量增多或淋漓不断、腰部酸痛、面部色素沉淀或黄褐斑、眼圈发黑、面黄肌瘦、贫血、心脏功能障碍、盆腔检查可扪到子宫体增大和质硬。其中20%~50%的患者有症状,大多数症状与肌瘤生长的部位、大小、生长速度、有无继发变性及合并症等有关。
  q 阴道出血:为子宫肌瘤的主要症状,出现于大多数的患者,其中以周期性出血(月经量过多,经期延长或者月经周期缩短)为多,约占2/3;而非周期性(持续性或不规则)出血占1/3。

  q 压迫症状:因肌瘤生长的部位和大小而产生不同的症状,如肌瘤向子宫前壁生长直径达8~10cm左右或更大时,或压迫膀胱产生尿频、尿急,甚至出现尿潴留;生长在子宫体后壁,可致子宫后倾后屈,而产生便秘;阔韧带肌瘤可压迫输尿管,导致输尿管及肾积水,以致排尿困难。

  q 腹部包块:下腹部肿块发现率可高达69.9%。腹部肿块的发现多在子宫肌瘤长出骨盆腔后,常在清晨空腹膀胱充盈时明显。由于子宫及肌瘤被推向上方,故患者易于自己触得,超过4~5个月妊娠子宫大小的,在膀胱不充盈时亦可触及。子宫肌瘤一般位于下腹正中,少数可偏居下腹一侧,质硬或有高低不平感。

  q 不孕:约有40%的患者不孕,是宫腔变形妨碍精子进入输卵管所致,此外子宫肌瘤患者常合并卵巢功能失调,也是造成不孕的主要原因。

  q 疼痛:腹痛者约占40%,腰酸者约占25%和痛经者约占45%,亦有表现为下腹坠胀感或腰背酸痛,程度多不很严重。

  q 其它症状:月经量多、出血可伴有继发性贫血,如头晕、乏力、心悸。白带增多,如有感染可致脓性白带排出体外。

  3.子宫肌瘤的治疗方法
  q 手术治疗:手术切除子宫或行肌瘤挖除术。这种治疗方法需开腹、创伤大、并发症多、恢复慢,部分患者还要切除子宫和卵巢,丧失其生育功能导致生存质量下降,还有一部分患者因害怕开刀而不能得到及时治疗。部分肌瘤患者手术治疗后影响性生活或出现性冷淡。

  q 药物治疗:使用女性激素抑制剂如抑制雌激素的雄激素,控制孕激素的米非司酮,GnRH-A。用药期间可使肌瘤缩小,月经恢复正常。但停药后肌瘤又复发增大,月经重新出现紊乱,疗效不理想,且不稳定。另外,长期服用性激素抑制剂可产生绝经期症状:如潮热、急躁、闭经、骨质疏松等。

  q 介入治疗:采用介入技术,使用微导管选择或超选择插入子宫肌瘤供血动脉,注入栓塞微粒,行子宫动脉栓塞术。栓塞治疗后两个月左右,局部血栓已机化,达到了永久性栓塞的目的。

  4.介入治疗的适应症和禁忌症
  适应症:除带蒂的浆膜下肌瘤外的子宫肌瘤患者,肌瘤不分大小、数目,一次均可以进行治疗。
  禁忌症:严重肝肾功能障碍;严重心血管疾病;凝血机制障碍;对造影剂、麻药过敏。

 

 

  5.介入栓塞术的治疗原理
  采用选择性或超选择性插管技术将导管直接插入子宫肌瘤的供血动脉,经导管推注一定大小,一定数量的微粒将子宫肌瘤供血动脉栓塞。
  q 可以直接切断子宫肌瘤的血液供应,使瘤体缺血坏死,逐渐萎缩变小,并改善由于肌瘤占位所引起的压迫症状。

  q 子宫肌瘤具有性激素依赖性,雌激素能促进肌瘤生长。切断肌瘤供血动脉能阻断雌激素经血流入肌瘤内,瘤体雌激素水平显著下降,局部形成一个类似绝经期的激素内环境,肌瘤进一步萎缩。

  q 子宫动脉栓塞后,子宫血供明显下降,子宫内膜生长受到抑制后经期量减少,经期恢复正常。贫血等临床症状也得到改善和恢复。

  介入栓塞术可保留子宫,对子宫正常生理功能及受孕几无影响,肌瘤体积明显缩小,经期出血减少,盆腔压迫症状缓解。

  6.介入治疗的优点
  q 能完好保留子宫,保留生育能力,提高夫妻生活质量,延缓衰老;

  q 痛苦小,恢复快,只需住院3~5天;

  q 比传统手术治疗简单,微创,不需输血;

  q 治疗后妊娠率90%以上;

  q 治疗后一系列症状明显好转或消失;

  q 介入治疗国外已经随访8年不复发,继续随访。

  7.疗效评价
  q 月经变化:子宫动脉栓塞治疗后最显著的临床效果是可明显减少子宫肌瘤患者的月经量。术前月经量越多者,减少越明显。月经周期和经期能很快会正常。

  q 贫血改善情况:动脉栓塞治疗术前约有37%的患者合并有不同程度的贫血,平均血红蛋白量为79.45g/L,术后六个月患者平均血红蛋白量为104.85g/L,上升了31.98%。术前血红蛋白越低者,术后升值越高,临床症状缓解率90%以上。

  q 子宫和子宫肌瘤变化:治疗六个月后子宫肌瘤总平均体积比治疗前缩小了56.33%。一年后肌瘤总平均体积比治疗前缩小了63.81%。

  q 盆腔压迫症状及下腹疼痛的缓解:子宫动脉栓塞治疗术前有盆腔压迫症状,如尿频、尿急、尿潴留或便秘着,术后上述症状均有明显的环节或消失。下腹疼痛症状亦有明显缓解或消失。


图1


图2

注:图1:髂内动脉造影可见子宫动脉明显增粗、迂曲,盆腔巨大肿瘤染色;
  图2:超选择介入栓塞子宫动脉后,可见盆腔肿瘤留药良好,肌瘤供血动脉消失。


图3


图4

注:患者女34岁,妇科超声提示子宫内多发肌瘤。双侧子宫动脉造影,如图3、4可见子宫内部明显肿瘤染色,双侧子宫动脉均参与供血,左侧子宫动脉供血为主。

 

 

 

  二.子宫腺肌症
  
临床症状基本上与子宫肌瘤相似,治疗方法也同上,目前在国内外介入治疗即超选择子宫动脉栓塞术亦成为此类疾病的首选或姑息方法,其优点也同上。

  
三.输卵管性不孕症
  
不孕症,医学上指婚后两年,有正常的夫妻生活不避孕而未怀孕者。不孕症困扰着千千万万的已婚夫妇和他们的家庭,引起不孕症的原因很多,据世界卫生组织调查,目前因输卵管因素所致的不孕症已上升为女性不孕症的首位,其主要根源在于一次或多次人工流产(包括药物流产)的增多。输卵管性不孕的诊断和治疗是妇科的诊治难题,由于痉挛、操作、粘液栓阻塞等原因,常规子宫输卵管造影诊断有30%的假阳性,宫腔镜、腹腔镜、剖腹探查虽可诊断,但有时缺乏客观性且对患者创伤较大。目前,治疗输卵管性不孕症的方法很多,包括中医药治疗、通水治疗、宫腔镜腹腔镜治疗、手术治疗及人工辅助生殖等。而伴随高科技而发展起来的介入治疗,因具有诊断及微创的特点,日益受到患者的欢迎,并取得了可喜的临床效果。
  q 诊断
  众所周知,任何疾病的治疗均应建立在正确的诊断基础之上,而且诊断必须是客观的,否则会影响治疗的客观性与有效性。输卵管性不孕症介入治疗分为两个步骤,其一是选择性输卵管造影术(SSG),其二是输卵管再通术(FTR),SSG的主要功能是诊断输卵管的通畅情况、有无积水粘连及走形情况,同时兼有治疗作用,可以说SSG是诊断输卵管疾病的“金标准”,较传统的非选择性子宫输卵管碘油造影及通液测压术更加直观及具有可信度。特别重要的是:通过SSG的诊断基本能够估计出将来是否能够自然妊娠,以免浪费患者的金钱时间和精力。

  q 治疗
  介入治疗的两个步骤,SSG和FTR对输卵管均有疏通作用,针对堵塞的程度合理选用。要求介入医师有高度的责任感、丰富的临床和影像诊断经验及精湛的介入技术。

  q 疗效
  目前我中心应用选择性输卵管造影来确定输卵管是否真正阻塞、阻塞的部位及原因,并同时对阻塞输卵管进行直接的介入方法开通,总结近年来我院在北京率先开展完成的近780例输卵管介入手术,再通率达95%以上,妊娠率达30%-60%,继发不孕者妊娠率明显高于原发不孕。且该方法安全、有效、简便、直观。居国内同行领先,取得可喜成绩,为广大不孕患者带来了福音。

  q 费用
  1500元到5000元之间。

  q 随时预约
  只能在月经干净后3~4天进行介入治疗。


图1 造影:子宫形态正常,输卵管左侧峡部、右侧间质部不通


图2 右侧再通成功,造影剂进入腹腔


图3 左侧再通成功

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图1 造影:子宫形态正常,输卵管左侧峡部、右侧间质部不通


图2 右侧再通成功,造影剂进入腹腔


图3 左侧再通成功

 

 

  四.产后出血
  胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血。产后出血是分娩期严重并发症,居我国目前孕产妇死亡的首位,其发生率占分娩总数的2%~3%。产后出血的预后随失血量、失血速度及产妇体质不同而异。若短时内大量出血可迅速发生失血性休克,严重者危及产妇生命,休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死,继发严重的垂体功能减退-希汉氏综合症(Sheehan Syndorme)。因此,产后出血是产科防治的重要课题。
  【病因】 引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。其中子宫收缩乏力所致者最常见,占产后出血总数的70%~80%。
  q 宫缩乏力
  ·子宫收缩力异常:滞产,多产,产妇精神过度紧张,临产后过度使用镇静剂、麻醉剂。
  ·子宫过度膨胀:羊水过多,多胎妊娠,巨大儿等。
  ·子宫疾病或发育畸形。
  ·其它:胎盘早剥的卒中子宫有时抑制子宫收缩,羊水栓塞时羊水对子宫平滑肌的抑制作用。

  q 胎盘因素
  胎盘剥离不全,胎盘滞留,胎盘嵌顿,胎盘粘连,胎盘植入,胎盘和/或胎膜残留。

  q 软产道裂伤
  急产,巨大胎儿,不恰当应用催产素催产,困难的阴道手术及粗暴的阴道操作,过早行会阴侧切术,会阴切口过大等。

  q 凝血功能障碍。

  【诊断】
  产后24小时内阴道出血量超过500ml即可诊断。产后出血有轻度和重度之分,重度是指出血量达到1000ml或伴有休克。诊断时注意有数种病因并存引起产后出血的可能,应明确病因以利及处理。

  【治疗】 治疗原则为针对病因迅速止血,补充血容量纠正休克及防治感染。
  q 对症处理
  ·宫缩乏力出血:加强宫缩是最有效的方法,包括按摩子宫,使用宫缩剂,必要时填塞宫腔。
  ·软产道裂伤:止血的有效措施是及时准确的修补裂伤。
  ·胎盘因素:及早诊断,尽快去除此病因的存在。
  ·凝血功能障碍:去除病因,使用药物改善凝血机制。

  q 特殊处理
  对于经保守治疗无效的难治性产后出血,传统的处理方法是采用子宫动脉或髂内动脉结扎术,必要时行子宫切除术。自从1979年放射介入治疗技术成功地应用于产后出血的治疗后,因其止血迅速、彻底且创伤少,而日益受到重视。              

  在妇产科,较早地将血管性介入技术应用于产后出血的治疗,并取得公认的效果,是难治性产后出血的首选方法。1979年,Heaston等首次将放射介入治疗技术应用于产后出血的治疗,报道了1例重度产后出血患者,在经局部对症处理、开腹全宫切除术和髂内动脉结扎等均未能止血的情况下,最后采用明胶海绵颗粒行左阴部内动脉栓塞成功止血。1980年,Pais等报道了1例在手术和造影均无法发现出血血管,但通过双侧髂内动脉栓塞达到了止血目的。复习国外有关介入治疗产后出血的文献,49例经阴道分娩患者应用介入治疗成功止血,这些病例中,2例进行了二次栓塞,1例在栓塞术后进行阴道裂伤缝合止血,无失败病例报道。另有18例剖宫产后出血的病例,16例栓塞成功,其中1例进行了二次栓塞,2例在栓塞失败后最终手术止血。国内外文献表明,血管性介入治疗产后出血具有创伤小,止血迅速彻底,可保留子宫的优点,可作为产后出血保守治疗失败后的一线治疗方法。大量的研究显示,在积极纠正失血性休克的同时行介入治疗是可行的,最为重要的是一次栓塞术失败还可以再次栓塞成功止血,但结扎术后行动脉栓塞则非常困难。目前由于各种原因,介入治疗难治性产后出血仍然仅在少数医院开展,尚未广泛普及。

  
v 适应证与禁忌证
  (1)适应证:
  1.经保守治疗无效的各种难治性产后出血患者;
  2.产后出血达1000ml,经积极保守治疗仍有出血倾向的患者。

  (2)禁忌证:
  1.合并有其它脏器出血的DIC患者;
  2.生命体征极度不稳定,不宜搬动的患者。

  
v 手术方式的选择及治疗机理
  (1)手术方式的选择
  产后出血的介入治疗有两种术式可供选择,一为经皮双髂内动脉栓塞术(IIAE),一为经皮双子宫动脉栓塞术(UAE),两者均属经导管动脉栓塞术(TAE)的范畴。目前,在我国选择介入治疗的患者病情危重,因此,首选IIAE;对部分一般情况较好的产后出血患者、或者术者插管技术相当熟练者,可选用UAE以减少并发症的发生。由于子宫供血呈明显的单侧性,因此仅栓塞一侧子宫动脉或髂内动脉前干将导致治疗失败。

  (2)治疗机理
  IIAE或UAE有选择性的栓塞出血动脉,栓塞剂不仅可闭塞出血动脉,而且导致出血器官-子宫内的动脉压明显下降,血流缓慢,有利于血栓形成;同时由于子宫供血减少,子宫平滑肌纤维缺血缺氧而导致收缩加强,从另一方面控制了出血。

 

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